薬歴の書き方について
こんにちは、タカシです。
薬歴の書き方について説明していきますが、そんなに大それたことは言えませんので、あくまで薬局や病院での調剤が初めてという方向けに書いていきます。
↑参考にしてから読んでください。
今まで調剤薬局で何回か個別指導を経験しており、その観点からどういう薬歴が最適であるのかというのをお伝えしていきます。
薬歴というのは、SOAP形式で書くことが現在では標準となっていますが、何もこの形式にこだわらなくても、記録としてしっかりと残せれば問題ありません。
要するにS抜け、O抜け、A抜け、P抜けであっても構わないということです。
指導というのは患者さんの状況をしっかりと把握すること、アセスメントすること、アセスメントしてもそこから指導はせずに様子見であることなど色々あると思います。
それら全てが指導であって、考えただけでアプローチには至らないのも一つの指導だと思います。
患者さんの状況はいろんな状況があると思います。
糖尿病が詳しいので糖尿病を例に取ってみます。
例えば低血糖になってしまったと聞いたとしたらすぐさまブドウ糖は持ち合わせているか確認するべきだと思います。
しかし、例えば、「血糖が高くて安定しないんだー結構食べてしまってデブでしょうがないんですよ。」みたいな悩みを打ち蹴られた時に、
すぐに「食事を減らしましょう！」なんて言っても話を聞いてくれないかもしれません。
何回か投薬して仲良くなってから一つ一つ問題行動を訂正していく。という指導が適切なのかと思います。
１患者さんと信頼関係作り
２患者さんの悩みや病気に対して傾聴
３患者さんの病状に則したアドバイス
いきなり３のアドバイスをしたとしてもうまくいくわけはありません。
なぜなら信頼も何もないし自分のこと傾聴もしてくれていないこの薬剤師に何を言われても右から左へ受け流します。
生活習慣病を是正するときは特にそうです。
病院でも耳が痛くなるほど生活習慣に関して言われてきていると思います。
それで生活が改善しなくて薬を飲んでいるわけですから。
つまりこういう時はアセスメントに検査データから病状はこの程度、末梢神経障害は出ていないとか、糖尿病による細胞毒性の症状は出ていないか、腎機能は大丈夫かなどだけにしておいて、指導という指導はできないこともあるのでアセスメントだけというのもありだと思います。
もちろん何かしらこちらから簡単なアドバイスしたらそれを乗せてもいいですが。
１、２を経て、患者さんと信頼関係をしっかりと構築し、傾聴して状況をしっかりと把握した上で、食事のアドバイス、運動のアドバイス、薬に関しての知識を提供を行えたのであればそれを指導内容に書くのが本来ではないでしょうか。
SOAPが全て埋まっているけど何を指導しているかアセスメントしているのかわからないような薬歴よりも一回一回しっかりと考えたりその時々の状況を考慮されている薬歴の方がよっぽど重要な薬歴だと思います。
普段の薬歴について説明しましたが、ここで頭がきの重要性を話します。
個別指導においては薬歴の頭がきの充実度はかなり見られまして、ここがしっかりと入っていない薬局が多いこと。
一番最初に聴取してそれから副作用やアレルギーについてその後一度も確認していないような薬歴や、重要なことを聞いたにもかかわらず頭がきにはその旨が記載されていない薬歴など、できていない薬局はとことんこの頭がきが充実していないです。
副作用の情報や新しいアレルギー、その他体質の変化や病気の状態、既往歴追加などあればその都度頭がきに追加してできればその追加日時が記載される状況にしてほしいです。
これらがないことで指導を受ける可能性が高いですので、普段からしっかりと意識できると良いかと思います。
患者情報で知り得たものはなんでも記載していいと思います。
・昼夜逆転している。
・ブドウ糖携帯している。何月何日お渡し済みとか
・この薬とこの薬だけは先発にどうしてもしてほしいとか
・仕事の関係で朝は5時に朝ご飯を食べるとか 食べないとか
